Allegato n. 8  alla Determinazione del Direttore del Servizio Istruzione n. 12613/512 dell’11.11.2015

BUONO LIBRI A.S. 2015/2016
MODULO ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ 	

AL COMUNE DI VILLA SAN PIETRO

OGGETTO: Richiesta contributo diritto allo studio 2015.
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)                            Genitore del minore:                                                   
Legale rappresentante del minore:
COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE L’EROGAZIONE DEI SEGUENTI CONTRIBUTI:
BUONO LIBRI/RIMBORSO SPESE ACQUISTO LIBRI DI TESTO A.S. 2015/2016 (solo per le scuole secondarie)
A TAL FINE DICHIARA:
SCUOLA CHE FREQUENTA LO STUDENTE NELL’A.S. 2015/2016(barrare la casella di interesse):
        SECONDARIA DI PRIMO GRADO                                           SECONDARIA DI SECONDO GRADO

NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

         SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA

CLASSE FREQUENTATA                    1             2             3              4              5	

DICHIARA, INOLTRE, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i.: 
□	di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.);
□	che l’ISEE, rilasciato nel 2015 e relativo ai redditi 2014, del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere informato/a che i dati personali raccolti sono obbligatori e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (artt. 10 e 13 D.lgs. 196/2003 e s.m.i.) e di autorizzarne il trattamento;
□	di essere informato/a che i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.lgs. 281/1999 e s.m.i.);
□	di autorizzare l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	di autorizzare l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________
      
Firma del richiedente

_________________________________
Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE relativo ai redditi del 2014 rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
□	la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sulle spese effettivamente sostenute corredate dalla documentazione che le comprova (scontrini, ricevute, fatture). Nel caso si presenti richiesta per entrambi gli interventi (borsa di studio e buono libri), devono essere compilate due dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà distinte cui allegare la relativa documentazione della spesa sostenuta.

BUONO LIBRI A.S. 2015/2016 (scuole secondarie)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a __________________________________nato/a a _______________________________ il ____________________ e residente in __________________________________  Via/Piazza _________________________
Telefono_____________________________________________                                     C.F.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, in qualità di ()_______________________________ dell’alunno/a ___________________________ iscritto/a nell’anno scolastico 2015/2016 presso l’Istituto_____________________________ classe ________ sezione ______,
consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, oltre la revoca dei benefici eventualmente percepiti,

DICHIARA

che la spesa sostenuta per l'acquisto dei libri di testo, adottati dalla scuola frequentata, per l'alunno/a ________________________________ nell’anno scolastico 2015/2016  ammonta complessivamente a € ____________________ , come risulta dai documenti giustificativi allegati.

         Data                                                                                              Firma

_________________                                                                               _________________